Anexo J.3A – GASTOS:
CERTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA DE LA LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (EJERCICIO 2025)
Entidad:		, con CIF:  	
Actividad:	 LIQUIDACIÓN DE INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO (*)

DNI/NIF:

Nombre y apellidos:
En calidad de (o cargo directivo): Motivo de la percepción:

DATOS DEL/DE LA PERCEPTOR/A DE LAS INDEMNIZACIONES POR RAZÓN DE SERVICIO:

DETALLE DEL SERVICIO/S QUE MOTIVA/N LA LIQUIDACIÓN

SERVICIO ENCOMENDADO	
LUGAR DESTINO	FECHAS Y HORAS	
		DE SALIDA	DE REGRESO	

				

DIETAS/GASTOS DE MANUTENCIÓN	
Nº DIETAS	CUANTÍA DIETA/DIA	IMPORTE	

			

JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE	

			
			
TOTAL MANUTENCIÓN:		

DIETAS/GASTOS DE ALOJAMIENTO	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	IMPORTE JUSTIFICANTE	IMPORTE A PERCIBIR	

				

				
TIPO ALOJAMIENTO:		

GASTOS DE LOCOMOCIÓN. KILOMETRAJE	
DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO	MATRICULA	MODELO	

			
			
FECHA	RECORRIDO	Nº KMS	PRECIO Km	IMPORTE	

					
PEAJES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
DESPLAZAMIENTOS EN TAXIS, BUSES	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	RECORRIDO	IMPORTE	

				
OUTROS GASTOS	
JUSTIFICANTE	FECHA JUSTIFICANTE	CONCEPTO
(Combustible, parking)	IMPORTE	

				
TOTAL GASTOS LOCOMOCION :		
TOTAL LIQUIDACIÓN :		

(*) Importes en euros.

RECIBO DE LA PERCEPCIÓN DA LIQUIDACIÓN

En fecha:	Recibí el importe total de la liquidación arriba indicado a través de la siguiente forma de pago:
Marcar con una [X] lo que proceda]	
o	Caja (efectivo)	o Transferencia	o Cheque Nominativo	
Nª de recibo:	Nº cuenta bancaria (IBAN):	Nª Cheque:	

Lugar y fecha de la liquidación:

En ,	a	de	de 

El/la Perceptor/a de las indemnizaciones

El/la Pagador/a de las indemnizaciones

[Sello de la entidad]

Fdo:D/Dª:	Fdo:D/Dª:	[Nome e apelidos e NIF]